問診票 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。 - 2のステップ1名前 *名姓郵便番号 *住所 *メール *電話番号 *生年月日 *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031分123456789101112YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920職業趣味気になる場所を選択してください（複数可） *腰部〜背部首〜頭肩〜肘〜手股関節〜お尻足当院を知ったきっかけ *InstagramfacebookTwitterGoogleエキテンyahoo看板紹介チラシ1.どのような症状でお困りですか *痛みしびれるはれ感覚が鈍い動きが悪いその他その他を選んだ方どのような症状でしょうか？2.それはいつ頃からですか *今日昨日2~3日前１週間前ごろ2週間前ごろ3.その原因はなにですか(複数可) *立ち上がったとき重いものを持ったとき寝ているとき腕を上げたとき腰をおろしたとき同じ姿勢を続けたとき運動していたときその他その他を選んだ方原因はなんですか？次ヘ4.治療中、または診断を受けたことのある病気はありますか？高血圧糖尿病骨粗しょう症脳疾患血液疾患心臓病肝疾患腎疾患悪性腫瘍リウマチその他その他を選んだ方病気,診断はなんですか？5.当てはまること、気になることはありますか（複数OK）ぎっくり腰寝違え五十肩めまいむくみ猫背顎関節の違和感リフトアップO脚ダイエット眼精疲労寝付きが悪い6.運動習慣はありますか？あるない7.食事習慣は悪いと感じるはいいいえ8.治療が継続して必要な時、週何回通院できますか？ *週4~6回週2~3回週1回くらい9.何曜日が通いやすいなどありますか？ *月曜日火曜日水曜日木曜日金曜日土曜日都城骨盤整骨院ではより良いサービス向上の為にお客様の口コミを集めております。 口コミにてご投稿頂ける方には、初診料から500円引きさせて頂きます。 ☆口コミ投稿に、ご協力いただけます？ *口コミ投稿する今回はしない入力完了📤